Органические поражения нервной системы при энцефалитах обычно поражали своей массивностью, особенно при диффузных формах энцефалита. Очаговые симптомы по мере обострения заболевания нарастали и, наоборот, уменьшались при выздоровлении. Менингеальный синдром часто сочетался с соответствующими изменениями спинномозговой жидкости. Изменения эти заключались в невысоком плеоцитозе и повышении количества белка и колебались в зависимости от характера и степени распространения процесса.

Одним из наиболее характерных для энцефалита симптомов являлась патологическая сонливость, переходившая в избыточно длительный, нередко почти непрерывный сон, продолжавшийся много суток и чередовавшийся иногда с упорной бессонницей, не поддававшейся даже воздействию наркотиков. Появлялось патологическое исхудание раненого—мозговая или энцефалитическая кахексия, постепенно нараставшая и доходившая до крайних степеней. Некоторые раненые напоминали мумии с высохшей, обтягивающей скелет кожей, ломкими ногтями, лихорадочными яркими пятнами на резко исхудавшем липе, с глубокими, обширными, неудержимо растущими пролежнями на крестце, больших вертелах, лопатках и т. д.

Первые признаки назревавшего осложнения отмечались нередко, уже начиная со 2-го и до 10-го дня после ранения. Наиболее ранним и постоянным симптомом являлась головная боль, носившая или диффузный, или локальный характер, соответственно очагу воспалительного процесса. Головная боль часто сопровождалась тошнотой и нередко беспрерывной рвотой.

В подобных случаях был выражен отек мозга, прогрессирующее нарастание протрузии его и ранний менингит. Последний протекал с нерезкими изменениями спинномозговой жидкости, со слабой ксантохромией, небольшим цитозом и повышением количества белка. В единичных случаях из жидкости был выделен В. perfringens. У раненых, страдающих газовой гангреной мозга, была картина тяжелой общей интоксикации: сильные головные боли, оглушенность, учащенный и слабый пульс при невысокой температуре.

Взаимосвязь и сочетание изменений в ликворной системе, с одной стороны, атрофических, сморщивающих и рубцовых процессов в мозгу— с другой, дают возможность рентгенологически осмыслить и разграничить первичные явления от вторичных, а при сходных патологоанатомических процессах определить различный патофизиологический генез их.

Если предварительно производилась пункция полости на месте выбухания с последующим введением воздуха или имело место проникновение воздуха в полости при энцефалографии, удавалось видеть уровень (или уровни) жидкости с воздухом над ним в выбухающей части мозга или в ее камерах. Краниографическое наблюдение за выбуханием мозга в его динамике дает возможность отметить увеличение размеров выбухания и обратное западение его, а вместе с ним и смещение в полость черепа неудаленных металлических и костных осколков, находящихся в протрузии мозга.

Накопление воздуха при пневмоцефалии бывает иногда очень значительным и приводит к резкому смещению мозга. Своевременное рентгенологическое распознавание и удаление воздуха пункцией прекращают грозные явления, возможные при большой пневмоцефалии (рис. 134). Помимо случаев экстрацеребрального скопления воздуха, при массивных травмах свода черепа и нарушении целости мозга наблюдались также случаи проникновения воздуха из пневматических пазух в желудочки (спонтанная вентрикулография).

Газовые пузыри, наблюдающиеся иногда над горизонтальным уровнем жидкости, в отдаленные периоды после ранения могут свидетельствовать о наличии абсцесса. Чаще они обнаруживаются у раненых при краниографии, произведенной в первые дни после ранения. Обычно отмечается скопление газа на стороне входного отверстия, что имеет мзсто как при обработанных, так и при необработанных ранах. Появление газа, вероятнее всего, объясняется засасыванием воздуха в полость черепа вслед за ранящим снарядом. Явление это, повидимому, имеет место значительно чаще, чем обнаруживается, так как нормальное давление в черепе при вертикальном положении туловища ниже атмосферного.

При рентгенологическом исследовании раненных в область основания черепа обнаруживались те же типы повреждений. Однако эти ранения имели ряд особенностей, которые определялись своеобразием анатомического устройства различных участков указанного отдела черепа. Возможность получения рентгено-топографических данных о состоянии мозга методом краниографии определяется наличием тех или иных контрастных тел или образований, которые либо имелись в мозгу до травмы (петрификаты шишковидной железы, хориоидного сплетения, петрификаты серповидного отростка), либо появились при травме (пули, металлические или каменные осколки, костные отломки).

Обычно отмечается скопление газа на стороне входного отверстия, что имеет мзсто как при обработанных, так и при необработанных ранах. Появление газа, вероятнее всего, объясняется засасыванием воздуха в полость черепа вслед за ранящим снарядом. Явление это, повидимому, имеет место значительно чаще, чем обнаруживается, так как нормальное давление в черепе при вертикальном положении туловища ниже атмосферного.

О состоянии мозга или о процессах, развившихся в нем, позволяли судить прежде всего изменения в положении контрастных тел или образований в течение раневого процесса, а также выявление невидимых до того новых тканей (петрификаты в кровоизлияниях или в оболочках абсцессов). Обнаруженные при рентгенографии черепа тени от спонтанно возникших воздушных и газовых скоплений в мозгу или его полостях (пневмоцефалии, газовые пузыри) и тени от выбуханий мозга также давали возможность судить о некоторых процессах в мозгу и ликворных пространствах.

Смежные участки кости разде лились на большое количество круп ных отломков, величина которых на растает к периферии. Эти отломки также сместились кнаружи. От зоны перелома отходит несколько трещин. Одна из них пересекает правую лоб ную пазуху. Последняя затенена вследствие кровоизлияния. Ее изо бражение оставлено на рисунке не заштрихованным. Дефект в кости и зияющие трешины густо заштри хопаиы. Несомненно обширное раз рушение лобной и теменной доли пра вого полушария. Анатомическая схема с правой бо копой рентгенограммы черепа того же раненого.

Образовавшийся весьма крупный отломок черепа сместился кна ружи. Имеется еще несколько трещин, одна из которых пересекает обе лобные пазухи. Последние затенены вследствие кровоизлияния (их изображение оставлено па рисунке незаштрихованным). Анатомическая схема с правой боковой рентгенограммы черепа того же раненого. Входное отверстие указано обычной стрелкой, выходное отмечено двойной стрелкой. Хорошо виден крупный отломок, отделившийся от че репа. Несомненно обширное повреждение лобной и те менной доли правого полушария.

Наличие трещины свидетельствует об обширности повреждения соответ ствующих долей головного мозга. Анатомическая схема с левой боковой рентгенограммы черепа, произведенной при первичном исследовании. Имеется дырчатый сквозной перелом левой теменной кости с сегментарным типом раневого канала. Обычной стрелкой указано отверстие, которое находится в перед нем отделе теменной кости и имеет значительную вели чину. Двойной стрелкой обозначено выходное отвер стие, занимающее задний отдел теменной кости и смежный участок затылочной.

Произведенные во время Великой Отечественной войны рентгенологические исследования раненых с проникающими ранениями свода черепа свидетельствуют о том, что при первичном рентгенологическом исследовании удавалось в известной мере вскрыть патологоанатомическую картину ранения и благодаря этому установить факты, необходимые для суждения о дальнейшем течении ранения черепа и головного мозга в каждом отдельном случае. Обычной стрелкой обо значено входное отверстие, находящееся в центре чешуи лобной кости.

Венозные синусы обыкновенно разрушаются только в области прямого перелома черепа. Ранение синуса может быть распознано рентгенологически совершенно определенно только при дырчатых переломах черепа на основании расположения костного дефекта в области ложа венозного синуса (рис. 101, 102, 109, 110, 117 и 118). При раздробленных и вдавленных переломах той же локализации диагноз ранения венозного синуса может быть поставлен лишь предположительно, потому что при этих переломах синус сохраняется иногда полностью или разрушение ограничивается только его наружной стенкой. Венозный синус иногда не повреждается, даже если он попадает в зону оскольчатого перелома.

Другие инфекционные осложнения менее характерны для этих ранений. После первичной обработки раны черепа по поводу оскольчатого перелома при контрольном рентгенологическом исследовании мелких осколков кости в ране не обнаруживается. Крупные костные осколки не удаляются; они постепенно оформляются. Гораздо реже они частично срастаются с окружающими отделами черепа.

Эти переломы развиваются в случаях, когда слепое ранение наносится крупным инородным телом, оказывающим большое травмирующее действие. Такой снаряд, проникнув в череп, пересекает его по хорде и останавливается, ударившись о внутреннюю поверхность черепа. Этот участок и вся область, соединяющая его с входным отверстием, состоят из одного или нескольких костных осколков, смещающихся кнаружи. Оскольчатый перелом развивается при тангенциальном ранении, если оно вызывается снарядом, который обладает значительной энергией и проходит весьма глубоко, касательно к головному мозгу.

При всех тяжелых закрытых травмах черепа, осложненных инфекционными процессами, больным, как правило, назначали сульфаниламидные препараты—сульфидин или сульфазол; иногда применялся белый стрептоцид. Сульфаниламиды давались в обычных дозах в течение первых 6 дней после травмы, всего больной получал 24,0—30,0 сульфаниламидов; иногда назначались повторные курсы.

Многие из них сами не могли принимать пищи, и их приходилось кормить. В очень тяжелых случаях, при бессознательном состоянии или при нарушениях акта глотания, пищу вводили через зонд или через прямую кишку. щенным больным, при или при инфекционных осложнениях. Пункции желудочков мозга по поводу закупорки сгустками крови путей во время войны делали редко. Так же редко приходилось предпринимать и экстренные операции типа Одди при вклинивании или резком отеке ствола мозга, хотя о возможности таких осложнений приходилось всегда помнить.

Возникновение мозговых и оболочечных инфекционных осложнений у раненных в череп значительно удлиняло пребывание их на койке и обязывало к самому внимательному наблюдению за состоянием внутренних органов. Особенно часто инфекционным осложнениям со стороны головного мозга сопутствовала пневмония, поэтому предупреждение, своевременное распознавание и правильное лечение ее оказывали большое влияние на исход ранения. По стихании острых явлений после операции и улучшении общего состояния раненным в череп назначали лечебную физкультуру (осторожно!) и массаж, особенно в области парализованных конечностей.

Обязательна противотяга за гребешок подвздошной кости. Вследствие технических затруднений для вытяжения при тяжелых сгибательных контрактурах на больную ногу накладывали тяжелую гипсовую повязку от голеностспного сустава до тазобедренного. Такая гипсовая повязка оттягивала конечность книзу и тем самым постепенно устраняла контрактуру.

Подсадка тканей по В. П. Филатову оказывала лечебное действие при контрактурах, особенно в незапущенных случаях. Для подсадки пользовались: консервированной кожей, химически обработанной кожей, околоплодными оболочками и т. д. По данным авторской разработки, этот метод составил 10,0% общего числа операций, произведенных по поводу контрактур коленного сустава.

Из всех операций по поводу контрактур голеностопного сустава на удлинение ахиллова сухожилия пришлось 85,7%. Тенотомия в сочетании с редрес сацией, физиотерапией и лечебной физкультурой давала вполне удовлетво рительные результаты. К 30/V было отмечено ограничение движений в коленном суставе. Назначена механотерапия и теплые ванны. К 12/VI ограничение движений в коленном суставе приняло стойкий характер. Амплитуда движений равнялась 70° (150—80°). Дальнейшее лечение физиотерапией и лечебной физкультурой не дало успеха.

Гипсовая повязка с приспособлением для закрутки применялась в тех же целях, что и дистракционный винт. Действует она непрерывно, сила наращивается постепенно. Метод этот заслуживает внимания как пп его простоте, так и по хорошим результатам лечения контрактур. И при вытяжении, и при методе закрутки область сустава остается открытом, что позволяет одновременно применять физиотерапию.

Оперативные методы лечения контрактур никогда не применялись изолированно от консервативных методов, а дополняли друг друга. Частота способов лечения в процентах к числу контрактур суставов нижних конечностей представлена следующими данными (табл. 92). Как уже отмечалось, лечебная физкультура и физиотерапия были основными средствами не только профилактики, но и лечения контрактур. В случаях нестойких контрактур они обычно быстро приводили к восстановлению функции сустава.

Локализация их следующая: Наибольшее число (77,0%) контрактур пришлось на коленный сустав. В этом суставе контрактуры развивались главным образом после ранений бедра и несколько реже — голени. Ранения мягких тканей нижних конечностей в 5,3% случаев сопровождались повреждением нервов: седалищного — в 38,8%, малоберцового — в 33,3%, большеберцового — в 16,6% и комбинированные повреждения — в 11,3% общего числа поврежденных нервов. Таким образом (табл. 91), преобладали комбинированные (сгибателъно- разгибательные) контрактуры (53,6 %).

Между тем именно раны голени с их длительным хроническим течением должны подвергаться самым активным оперативным вмешательствам в ранние сроки после ранения. По данным разработки, основным методом обезболивания (95,0%) было местное применение 0,25—0,5% раствора новокаина. Во многих случаях операции местное новокаиновое обезболивание было достаточным. Однако при операциях на ранах с большим развитием рубцовой ткани это обезболивание не всегда было показано, так как операция нередко производилась с обширным иссечением краев и дна раны и безусловно требовала общего обезболивания.

Эти данные характеризуют в известной мере Во время войны военно-полевые хирурги скоро убедились в том, что самым верным критерием для решения вопроса о применении вторичных швов было клиническое определение состояния раны. Выбор того или иного метода зависел как от величины раны, так и от анатомического ее расположения.

Преимущество активных хирургических методов лечения перед консервативными методами стало неоспоримым, как только хирурги начали применять наложение вторичных швов. Применение вторичного пша при всех сроках после ранения снижало время лечения раненых вдвое. Если в первые 30 дней от момента ранения при консервативном лечении излечивалось только 19,9% раненых, то при применении вторичных швов процент излечения раненных в мягкие ткани за тот же срок достигал, поданным многих авторов, 49,7.

В стремлении ускорить заживление ран истекшую войну применялись разнообразные антисептические средства. Наибольшее распространение из антисептических средств имели: хлорамин, хлорацид, риванол, перекись водорода, сульфаниламиды, мазь Вишневского, марганцовокислый калий. Наряду с этим, применялись грамицидин и бактериофаг.

Эти закрутки бывают съемные деревянные, фанерные или картонные со стержнем (рис. 80, 81, 42 и 83). Преимущество этих закруток заключается в простоте изготовления, что дало возможность широко применять их в условиях ГЛР. Закрутки легко снимаются, что дает возможность при наличии раны делать перевязки, производить физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной гимнастикой.

Независимо от метода ампутации и применяемого наркоза, немедленио по удалении ампутированной части конечности и наложения лигатур на сосуды подвергали раневую поверхность культи облучению, предварительно расширяя ее как можно больше крючками, чтобы не было пазух, участков, не подвергающихся воздействию ультрафиолетовых лучей.

Экспериментально-клинические данные (Н. Н. Мигпук) показали, что сульфаниламидные препараты (по 1,0 белого стрептоцида 4 раза в день) резко повышали чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Клинический опыт показал целесообразность комплексного лечения газовой гангрены менее интенсивными вд»зами ультрафиолетовых лучей и приемом внутрь сульфаниламидных препаратов.

При этих условиях самые интенсивные облучения отнимали не более 20—30 минут. Во время Великой Отечественной войны на различных этапах эвакуации применялось солнцелечение ранений мягких тканей. Так, в госпиталях одного военного округа 3,7% всех раненых пользовались в первой ноловине 1942 г. солнцелечением.

Если в лечебных учреждениях армии и фронта пересадка кожи осуществлялась преимущественно для закрытия гранулирующих ран, то в условиях глубокого тыла преобладала восстановительная пластика по поводу различного рода изъязвлений после ранений, Рубцовых деформаций лица и контрактур конечностей. Все перечисленные методы свободной пересадки кожи могут применяться лишь при закрытии небольших по размерам гранулирующих поверхностей. При обширных же раневых дефектах кожи они оказались трудно осуществимыми и мало эффективными.

При пересадке куска кожи на вогнутую поверхность иногда приходилось накладывать несколько дополнительных швов в центре лоскута, чтобы обеспечить полный контакт последнего с новой почвой. Для этого в ряде случаев использовали уже готовые насечки в трансплантате. Надежного прилегания его к новой почве достигали фиксацией трансплантата закрепленным бинтом. Что касается донорского дефекта, то по удалении кожного лоскута подкожную клетчатку клиновидно иссекали, края кожи мобилизовали и рану стягивали швами.

Окончательно отделенный от материнской почвы трансплантат автор укладывает кожной поверхностью на большой марлевый шар, на котором максимально растягивает лоскут с помощью ранее наложенных нитей. Глазным скальпелем или концом остроконечного хирургического скальпеля на трансплантат наносятся множественные мелкие сквозные уколынасечки, располагаемые в шахматном порядке приблизительно по одному на каждый квадратный сантиметр. С. Л. Шнейдер и В. Г. Вайнштейн для этой цели предложили специальную раму, на которой и растягивают трансплантат.

Лоскут должен быть сразу полностью освобожден от жирового слоя, при этом необходимо сохранить в лоскуте всю толщу кожи. При пользовании указанным простым аппаратом и при некотором навыке хирурга выкраивание даже широких пластов кожп удается точно и быстро (взятие больших лоскутов свыше 250 см2 отнимает всего 8—10 минут). Сделав кохеровеким зажимом два-три поворота против хода часовой стрелки, острым брюшистым скальпелем начинают отделять кожу от подкожной клетчатки, что происходит чрезвычайно легко и быстро.

Затем приподнимали кожу острым крючком или пинцетом, на край трансплантата наклады-: вали ряд одиночных шелковых швов и, потягивая за них, отделяли кожу острым скальпелем от подлежащей клетчатки. При-этом необходимо было внимательно следить, Б. В. Парии для этой цели предложил пользоваться валиком, которым фотографы накатывают мокрые снимки на стекло.

Однако заслуженным вниманием на протяжении войны пользовались немногие из них. К числу таких средств относились: витамины, вакцины и антитоксические •сыворотки, кровь животных х, переливание крови, физиотерапия (кварц, УВЧ и т. д.), рациональное питание и др. Если учесть количество местных осложнений, встретившихся у раненных в мягкие ткани и потребовавших повторных или поздних оперативных вмешательств, то нужно признать, что первичная хирургическая обработка производилась в основном достаточно тщательно.

После оперативного мероприятия в таких случаях применялись тампоны и дренажи. Создание наилучших условий для кровообращения в области раны. Нормальное или даже усиленное кровообращение в области раны имеет чрезвычайно важное значение для успешной борьбы с инфекцией. Усиленный приток крови при свободном оттоке ее-создает известную концентрацию иммунобиологических веществ, и наилучшим образом способствует ограничению и ликвидации очага инфекции.

Раневая полость недостаточно раскрыта вследствие того, что предшествующая первичная обработка была несовершенной или вовсе не производилась. В подобных случаях осуществлялась дополнительная (вторич-* ная) хирургическая обработка раны или производилась поздняя первичная обработка. В том и другом случае рану широко раскрывали, раскрывали карманы, производили контрапертуры, словом, обеспечивали надежный отток отделяемого. Хирургические вмешательства по поводу местных осложнений предпринимались в 55,6% случаев, причем при нагноительных процессах — в 82,3%, при лимфангоитах и лимфаденитах—в 18,2%, при образовании гематом — в 48,0% всех случаев.

В результате в 16,2% случаев ранений мягких тканей, не под вергавшихся первичной хирургической обработке, имели место и общие осложнения, в том числе анаэробная инфекция. Лечение осложнений. Лечение местных осложнений в основном сводило^ к ликвидации причин, вызвавших осложнение, и в первую очередь к ликвидации очагов инфекции.

Повидимому, это связано с тем, что лигирование сосудов покровов черепа представляет некоторые трудно Из местных осложнений у этой группы раненных в мягкие ткани наблюдались: нагноительные процессы у 20,4% раненых, гематомы у 4,0%, нагноение раны в сочетании с вторичным кровотечением и образованием гематомы у 0,8%, нагноительные процессы-в сочетании с лимфангоитами и лимфаденитами у 0,4%, лимфангоиты и лимфадениты у 0,2% ране ных и т. д.

Если раны на верхней конечности в целом заживали без осложнений в 77,2% случаев, то раны мягких тканей в области плечевого сустава и плеча протекали без осложнений в 80,3% случаев. Несомненно влияли на ход регенерапии и сопротивляемость к инфекции со стороны тканей и организма в целом возраст, недавно перенесенные острые инфекционные заболевания (тифы), хронические общие инфекции (сифилис, туберкулез), расстройства питания (дистрофии) и другие патологические состояния. Лимфангоиты и лимфадениты наблюдались сравнительно редко.

Приведенные в табл. 13 данные показывают, что огнестрельные ранения мягких тканей головы чаще, чем ранения мягких тканей в других, областях тела, протекали без каких-либо местных осложнений. Более часто местные осложнения наблюдались при ранении мягких тканей, груди, шеи, верхних конечностей, живота и, наконец, нижних конечностей.

Многочисленные наблюдения за ходом заживления ран мягких тканей различной локализации показали, что раневой процесс в различных областях тела протекал неодинаково. Это положение подтверждалось при наблюдениях у одного и того же раненого за течением заживления ран различной локализации при множественных ранениях. На лице и на туловище, на лице и на конечностях заживление протекало различно. Таким образом, локализация ранения играла весьма существенную роль в ходе процесса заживления.

Это положение становится еще более убедительным, если учесть, что заживление с полным восстановлением функции наблюдалось в группе раненных в мягкие ткани, имевших местные осложнения, в 63,9% случаев, а в группе раненых, не имевших осложнений, — в 94,4% случаев. Местные осложнения при огнестрельных ранениях мягких тканей, в зависимости от их проявления, обнаруживались на различных этапах эвакуации.

При рассмотрении данных табл. 12 видно, что при осложнениях, возникших на протяжении первых суток после ранения, заживление ран с утратой или частичным нарушением функции наблюдалось в 25,7% случаев. Осложнения, появлявшиеся в пределах от 3 до 5 суток после ранения, заканчивались выздоровлением с нарушением функции в 18,7% случаев; в 5,6% случаев была произведена ампутация. Осложнения, обнаруженные в более поздние сроки, от 16 до 30 суток после ранения, заканчивались выздоровлением с лучшими клиническими исходами.