На основании материалов историй болезни оказалось в высшей степени трудным разграничить анаэробную и гнилостную форму осложнения огнестрельных ран, тем более что особой рубрики гнилостной инфекции в учетных документах не имелось. Таким образом, гнилостная инфекция была большинством воспринята как условная форма комбинации гнилостного распада мертвых тканей с гнойной или анаэробной инфекцией огнестрельных ран.

Состояние организма, его барьерных систем, общая реактивность имеют решающее значение. Задачей своевременных вмешательств при огнестрельных ранах была профилактика или локализация и ликвидация гнойной инфекции ран с целью предупреждения развития сепсиса. В лечении сепсиса оперативное вмешательство на главном очаге, а также при метастатических фокусах (если вмела место такая форма общегнойного заболевания) в сочетании с энергичным применением антибиотиков, в частности, пенициллина, оказалось во многих случаях эффективным.

Равным образом изучение генеза костных полостей, весьма часто образующихся в костной мозоли, привело к постепенному отходу от применения метода пломбировки, в частности, от метода Орра как метода лечения костной полости, и обусловило переход к пластическому замещению полости живой тканью. Поэтому стало возможным заканчивать операцию наложением глухого шва, что значительно сократило сроки лечения. Наряду с этими способами, применялись также и другие методы из известных уже ранее.

Наибольшие усилия для своего излечения потребовал хронический остеомиэлит, который явился в значительной степени причиной как длительного пребывания больных в лечебных заведениях, так и последующей инвалидности. Практическому осуществлению оперативного вмешательства при этом заболевании на общих основаниях (т. е. с удалением всего омертвевшего и инородных тел) препятствовало наличие сложно построенной патологической мозоли, в которой жизнеспособные участки тканей располагались рядом с некротическими, с инородными телами и полостями.

Единственным противопоказанием к удалению их является жизненная опасность операции или реальная опасность таких осложнений операции, как, например, возможность образования послеоперационных рубцов, которые могли бы понизить функцию пораженной области. Благодаря улучшению техники рентгеноскопии точное расположение инородного тела, в особенности металлического, стало гораздо более легким и операция удаления определяемых рентгеновским методом инородных тел теперь технически упростилась и облегчилась. В глазной практике получило широкое развитие применение мощного магнита — этот метод в ряде случаев был использован и ото-рино-ларингологами, реже общими хирургами.

Тесно связанный с огнестрельными ранами вопрос о судьбе инородных тел, задержавшихся в тканях в результате ранения, на опыте Великой Отечественной войны подвергался пересмотру. Современная боевая тех нйка увеличила разнообразие находок инородных тел в ране, «кунсткамера » инородных тел, извлеченных из ран (Н. И. Пирогов), стала обширнее.

В деле изучения холодовой травмы так называемый «скрытый» период, получивший свое название из-за отсутствия морфологических изменений в пораженных тканях, определился с точки зрения функциональных изменений как период местной и общей гипотермии, характеризующийся совершенно четко обозначенными расстройствами: гипоксией, нарушением углеводного обмена, нарушением водного обмена и пр. Не останавливаясь на этих новых данных, можно с уверенностью сказать, что в настоящее время он уже не является «скрытым» периодом и может быть назван «периодом общей и местной гипотермии».

Применение новейших методов борьбы с инфекцией обширных раневых поверхностей и, в частности, применение антибиотиков, а также строжайшая асептика в связи с местным лечением и ранней пластикой значительно улучшили конечные результаты лечения и сократили сроки пребывания обожженных в лечебных учреждениях.

В особенности важным является дальнейшее изучение регулирующего влияния на раневой процесс нервной системы в свете учения И. П. Павлова и, в частности, методов воздействия на болевой симптом, на кровенаполнение и обмен, т. е. изучение всех последствий ранения как «раневой болезни;/. Изучение всех особенностей огнестрельной раны и раненого характерным для советской науки путем комплексного участия в нем не только хирургов, но и клиницистов других специальностей, физиологов, патологов, бактериологов, обеспечит успехи в деле хирургической помощи раненым. Число ожогов занимало относительно небольшое место в санитарных потерях нашей армии.

Частота применения новокаиновой блокады на ПМП к концу войны характеризуется приводимыми в табл. 71 данными из работы разных авторов. Переливания крови и искусственных жидкостей при шоке на ПМП были ограничены определенными показаниями. На основе опыта первоначального периода Великой Отечественной войны было признано нецелесообразным широкое применение переливаний крови на ПМП при проникающих ранениях черепа, груди и живота. Пришлось констатировать, что при ранениях черепа переливание крови в первые часы после ранения чайте оказывается вредным, нежели полезным, мероприятием. При раненияхгруди переливание крови на ПМП не всегда было оправдано, так как трудно было доказать его эффективность: возможность получения эффекта от применения малых доз крови при серьезных легочных кровотечениях маловероятна, тогда как опасность усиления кровотечения при применении более массивных доз несомненна.

Проверка правильности наложения кровоостанавливающих жгутов. При возможности применение метода остановки кровотечения наложением лигатуры в ране. 8. Обогревание раненых; смена мокрого, пропитанного кровью белья у тяжело раненых, находящихся в шоке; согревание тяжело раненых и раненых, находящихся в шоке, на перевязочных столах, оборудованных обогревателями. 9. Дача раненым горячего питья и пищи, водки; дача тяжело раненым и раненым в шоке бромистого натрия. 10. Ликвидация причин задержек эвакуации на ДМП для оказания там исчерпывающей хирургической помощи; предупреждение охлаждения при эвакуации с ПМП с помощью теплых одеял, грелок, утепления кузова санитарного транспорта, обеспечение бережной (максимально щадящей) эвакуации на ДМП.

В задачу ПМП входило обеспечение по возможности быстрой эвакуации раненых на ДМП, Считалось общепризнанным, что в задачу ПМП отнюдь не входит полное выведение раненых из состояния шока, но проведение всех про тивошоковых мероприятий, дающих возможность эвакуировать раненых на ДМП, являлось для ПМП обязательным. На протяжении сравнительно короткого времени пребывания тяжело раненого на ПМП, Б течение 30—60 минут, представлялось возможным провести довольно разнообразный и для условий ПМП достаточно сложный комплекс противошоковых мероприятий.

Было сделано предложение выдвинуть вперед на поле боя более совершенные средства для шинирования переломов. Стандартные шины укреплялись к носилкам и их наложение производилось там, гд& раненого впервые укладывали на носилки. Практика доказала пользу подобного мероприятия. Меры предохранения раненого от охлаждения {на поле боя и при выносе с поля боя) заключались как в минимальном обнажении области повреждения при наложении повязки (особенно в зимнее время), так и в укутывании одеялом на носилках. Во время Великой Отечественной войны широкое распространение получила дача тяжело раненым алкоголя.

Третья группа противошоковых мероприятий направлена на устранение моментов, предрасполагающих к шоку и отягчающих его. К ней относятся: остановка кровотечения, борьба с кровопотерей, согревание, кормление, назначение витаминов, борьба с интоксикацией. Общей задачей санитарного отделения роты и: санитаров-носильщиков являлось выполнение простейших мероприятий, предупреждающих шок, и обеспечение раннего выноса в первую очередь тяжело раненых.

Проводившиеся предупредительные и лечебные мероприятия расчленялись в зависимости от этапа, на котором они осуществлялись, а равным образом и в зависимости от общих условий тактической и санитарнотактической обстановки. Комплексная профилактика — терапия травматического шока, осуществлявшаяся медицинской службой Советской Армии, предусматривает применение троякого вида мероприятий.

Нельзя, в частности, диагносцировать шок только низким давлением : не всегда гипотония у тяжело или легко раненого есть признак шока; во время войны было доказано, что уровень давления у здоровых бойцов различен, случаи гипотонии несомненны и у практически здоровых (И. М. Ворисенко-Митлаш, Г. П. Шулъцев). Оценка состояния шока, следовательно, должна производиться на основе всей клинической картины, в которой данные измерения кровяного давления, пульса и температуры хотя и являются основными диагностическими признаками шока, которыми можно пользоваться в условиях работы передовых этапов медицинской эвакуации, однако одни эти исследования не всегда обеспечивают возможность точной диагностики шока.

Условность классификации Киса видна даже из того, что различные авторы делили шок по уровню давления произвольно, относя, например, к третьей степени давление то ниже 80, то ниже 70, то ниже 60 мм., а к шоку первой степени, начиная то с давления 100 мм, то с 90 мм и т. д. Некоторые предлагали четырехстепенную классификацию, выделяя в четвертую степень агональное и предагональное состояние (М. А. Баренбаум, И. С. Сурвилло и др.). Во второй половине Великой Отечественной войны многими хирургами оценка трех степеней производилась по сумме клинических данных , собранных при поступлении раненого и наблюдавшихся в процессе течения шока.

К концу 1942 г. и к началу 1943 г. в связи с указанием об обязательном измерении кровяного давления при шоке диагностика шока значительно улучшилась. Лечение шока стало осуществляться в ранние сроки и значительно лучше. Выявление и учет легких степеней шока имели большое практическое значение в деле борьбы с шоком (предупреждение тяжелых степеней, уменьшение случаев тяжелого шока в госпитальной базе армий и т. д.). Во время войны требование ранней и точной диагностики настойчиво осуществлялось относительно не только торпидного, но и эректильного шока.

Высокие цифры гемоглобина и эритроцитов. Нередко лейкопения. Выраженные местные признаки —• сухой язык и губы, рвота, вздутие живота, беспокойство и боли в животе, положительный симптом Блюмберга-Щеткина, затруднение отхождения газов, признаки выпота в брюшной полости и пр. 5. Общее переохлаждение тела, сопровождающееся коллапсом . Анамнестические указания на переохлаждение — длительная транспортировка, плохое укутывание, холодное время года.

Общая картина угнетения, очень сходная с травматическим шоком. Однако обращает на себя внимание нередко большой срок времени, прошедший после травмы. Серое лицо, неприятный запах изо рта. Часто упорная рвота. Резкая тахикардия. Малая эффективность или полная безуспешность терапевтических мероприятий, в частности, переливания больших доз крови. Неустойчивость кровяного давления, падение его после небольших подъемов. Расхождение симцтомов: повышение температуры и учащение дыхания в длительном периоде выведения из шока и однот временно низкое-кровяное давление и очень частый пульс.

Эректильная же фаза шока сопровождает, как правило, тяжелые болезненные травмы. Диференциальная диагностика шока в торпидной фазе Травматический шок чистый и осложненный диагносцируется на основе их клинической картины. В случае чистого шока важно соответствующие ему клинические признаки подкрепить исключением кровопотери, жировой эмболии, бурной анаэробной инфекции, перитонита. В основном клинические расстройства, сходные с шоком в его торпидной фазе, следующие: 1.

Диференциальная диагностика эревтильной фазы шока Ниже приводится краткая суммарная симптоматология некоторых, наиболее частых в условиях войны болезненных расстройств, обнаруживающих известное сходство с симптоматологией эректильной и торпидной фаз шока, знакомство с которыми необходимо для диференциального диагноза. 1. Возбуждение вследствие острого обескровливани я и иногда присоединившейся жировой эмболии мозга. Резкое двигательное возбуждение.

В этом отношении следует отметить важное значение работ, проведенных советскими учеными в области изучения групповых свойств крови (системы А, В, 0), подгрупп (AL и А2) и других внутригрупповых различий, изо иммунных систем (М, N, Р), вопросов изогемагглютинации и изогемолиза. Эти работы позволили определить практическое значение указанных изосерологических факторов для правильного подбора совместимой крови при ее переливании (С. Л. Малолетков, Н. В. Попов, Н. И. Блинов, В. Н. Краинская-Игнатова и др.).

Число медицинских работников, хорошо знакомых с вопросами переливания крови, ежегодно возрастало. Институтами и станциями переливания крови по Советскому Союзу было подготовлено большое количество врачей и медицинских сестер, обученных единой методике заготовки и переливания крови и детально ознакомленных с вопросами показаний и противопоказаний к переливанию крови. Благодаря этому метод переливания крови прочно завоевал себе место в клинической практике.

Предпосылкой для успешного осуществления задач, поставленных перед нами войной, явилась большая организационная и научно-исследовательская работа, проделанная еще в мирное время и выдвинувшая СССР в области научного обоснования и практического применения метода переливания крови на первое место в мире. Важнейшим организационным достижением в довоенный период было создание мощной системы исследовательских и научно-производственных учреждений, которые служили базами для заготовки консервированной крови и центром внедрения метода переливания крови в практику лечебных учреждений.

Эти бригады объезжали главные участки фронта на Карельском перешейке, знакомились с постановкой дела переливания крови на различных этапах и помогали организации переливания крови на полковых пунктах медицинской помощи. Во время войны с белофиннами впервые начало применяться систематическое переливание крови в ППГ. Опыт по переливанию крови во время войны с белофиннами подтвердил, что для более успешного продвижения метода ближе к линии боя прежде всего требуется наиболее простая аппаратура и обеспечение фронтовых лечебных учреждений преимущественно кровью группы 0(1) (А. А. Джамусов).

Большое участие в обеспечении консервированной кровью других участков фронта принимали Центральный институт переливания крови и Петрозаводская станция переливания крови. Последняя заготавливала кровь для госпиталей петрозаводского направления. Во время этой войны было осуществлено быстрое привлечение доноров для срочной заготовки необходимого количества консервированной крови в каждом институте и станции. Широкая агитационно-просветительная работа среди населения и разъяснительная работа среди допоров сыграли свою положительную роль.

В особом наблюдении нуждались раненые, у которых были перевязаны крупные сосуды {подколенная, бедренная, подключичная, подмышечная артерии), ввиду возможности развития ишемических некрозов конечностей. Весьма реальна опасность возникновения повторных кровотечений у раненых, оперированных способом перевязки сосудов на протяжении, или при применении марлевых тампонов. Вопрос об эвакуации этих раненых должен был решаться в каждом случае индивидуально, причем необходимо было учитывать общее состояние раненого, характер ранения и произведенного вмешательства с целью остановки кровотечения, наличие осложнений или возможность их возник^ новения, а также условия, в которых должна была происходить дальнейшая эвакуация раненых.

На втором месте по частоте применения на ДМП и в ХППГ первой линии стояли первичные ампутации конечностей. Последние производи Единственным надежным методом остановки кровотечения у таких раненых была первичная ампутация конечности. Применение марлевой тампонады с целью остановки кровотечения имело место у 5,1% всех раненых, оперированных по поводу кровотечений. Этим способом чаще всего пользовались при остановке паренхиматозных кровотечений из мышц, костного мозга, щитовидной железы, возникших при производстве хирургической обработки ран, а также с целью остановки кровотечений при ранениях печени, почки, селезенки, мозга, при выполнении оперативных вмешательств по поводу ранений внутренних органов.

Из обезболивающих средств чаще других применялся эфир, хлорэтилом пользовались в виде вводного наркоза с целью сокращения стадии возбуждения. Местная анестезия осуществлялась 0,25—0,5% раствором новокаина. При операциях, производимых под наркозом, необходимо заранее предупредить раненого о возможности ампутации конечности. Опыт показал, что в ряде случаев только после рассечения раны выявляется полностью вся обширность повреждения тканей конечности и возникает вопрос о целесообразности производства первичной ампутации. Местная анестезия при операциях, производимых с целью окончательной остановки кровотечений, не получила широкого распространения R силу ряда обстоятельств.

Во вторую половину Великой Отечественной войны с целью профилактики осложнений, связанных с длительным пребыванием кровоостанавливающего жгута на конечности, у части раненых применялась (В. К. Шаров, Г. А. Пряхин) новокаиновая блокада у корня конечности, после чего снимался жгут. Все эти мероприятия в значительной степени препятствовали развитию явлений шока у раненых с наложенными жгутами, находившимися длительный срок на конечностях.

Пульс на лучевой артерии 100—110 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Вся пострадавшая конечность ниже жгута наощупъ холодна, висит на обрывках тканей. Кости левой голени раздроблены. Раненый доставлен в операционную. Учитывая относительно удовлетворительное состояние раненого, жгут был снят с целью наложить его выше и произвести ампутацию конечности. Через несколько минут после того, как был снят жгут, раненый потерял сознание и скончался.

В боевой обстановке допустимый двухчасовой срок оставления жгута на конечности, как показывают приведенные данные, не всегда мог быть выдержан, хотя своевременный вынос раненых с поля боя и незамедли тельная эвакуация на ДМП этих раненых на протяжении всей Великой Отечественной войны были в центре внимания работников медицинской службы войскового района. Случаи длительного пребывания кровоостанавливающего жгута на конечности имели место у раненых, эвакуация которых с поля боя задерживалась из-за огневого воздействия противника, при доставке раненых с плацдармов за водными рубежами, а также при боях в крупных населенных пунктах.

Раненые, у которых при пробном снятии жгутов на ПМП кровотечение не возобновилось, эвакуировались на ДМП с провизорно подведенными, но незатянутыми жгутами, а сопровождающие раненых санитары предупреждались о возможности возобновления кровотечения в пути и инструктировались в отношении мер оказания в этом случае помощи. В холодное время года конечности у раненых с наложенными жгутами тщательно укутывали. На ДМП эта категория раненых эвакуировалась в первую очередь. Остановка кровотечений на ДМП и в ХППГ первой линии Сроки доставки на ДМП и в ХППГ первой линии раненых с временно остановленным кровотечением находились в тесной зависимости от условий тактической и санитарно-тактической обстановки. Среди этих условий решающее значение имели вынос раненых с поля боя, наличие транспортных средств, состояние дорог и расстояние от поля боя до ДМП и ХППГ первой линии.

При кровотечениях из сосудов конечностей этот способ временной остановки кровотечения был применен в 47,3% случаев наложения давящей повязки с целью остановки кровотечения. Смена первичной повязки на полковых медицинских пунктах производилась, как правило, у раненых с кровотечениями. Проведение комплекса противошоковых мероприятий раненым, доставленным на ПМП в состоянии шока или резкого обескровливания, было совершенно обязательно. Производившиеся введение морфина, сердечных средств и coi ревание раненых являлись на ПМП наиболее действенным способом по борьбе с явлениями шока и кровопотери. При резком обескровливании, если позволяла тактическая обстановка, раненому применялось переливание консервированной крови, введение кровозамещающих и противошоковых жидкостей.

Эвакуация раненых до ПМП осуществлялась на повозках и в санях, которые большей частью следовали без дорог, по пересеченной местности, используя естественные прикрытия. К моменту поступления раненых на ПМП жгуты подчас ослабевали, наложенные повязки промокали кровью или сбивались.-- -• •' Раненым, которые были доставлены на ПМП с неостановленным кровотечением, производилась временная остановка кровотечения жгутом или давящей повязкой. Раненым, доставленным с наложенными жгутами на конечность, на ПМП обязательно производилась снятие жгута и проверка показаний к его наложению. При возобновлении кровотечения чаще всего жгут накладывался вновь.

Во время оказания первой помощи на поле боя при кровотечениях из сосудов голени и стопы кровоостанавливающий жгут накладывался на бедро, при ранениях предплечья и кисти — на плечо. Несмотря на ряд преимуществ наложения в этих случаях жгута в верхней трети предплечья и голени, последнее применялось при остановке кровотечения у части раненых, доставленных на медицинские пункты. При остановке кровотечения путем наложения жгута на предплечье и голень требуется обнажение всей конечности, что очень часто невыполнимо во время оказания помощи раненым на поле боя.

Широко применялся на всех фронтах капельный метод подкожного введения этих жидкостей. Очень распространенным было использование кровозамещаютцих растворов. Очень широко применялись у раненых с сепсисом сульфаниламидные препараты: внутрь, подкожно или, значительно чаще, внутривенно в физиологическом растворе или на 5% растворе глюкозы. Применялось внутривенное введение 10 см3 40% раствора уротропина. Особенно большое значение врачи придавали внутривенному введению 40 и 25% раствора глюкозы по 50 см3, часто с аскорбиновой кислотой, Всюду придавалось большое значение введению витаминов.

Всегда, когда это возможно, нужно часто менять положение раненого в постели, места покраснений необходимо по нескольку раз в день растирать камфорным спиртом; Постель должна быть безупречно гладх^ой, без складок, без крошек. Известное значение имеет пользование резиновым кругом для уменьшения давления на крестец. Наряду с энергичным, радикальным вмешательством в отношении раны — очага инфекции, исход лечения раненого в значительной мере определяется общими лечебными мероприятиями, учитывающими состояние всего его организма. Состояние организма, его реактивность в первую очередь определяют борьбу с инфекцией и развертывание регене ративных процессов в зоне повреждения и воспаления.

Необходимо избавить организм раненого от добавочной инфекции, от добавочной интоксикации и от усиления вирулентности имеющейся инфекции ассоциированием ее с новыми формами, с новыми штаммами. Лечение пролежней, предупреждение их прогрессирования, предупреждение возникновения новых — важнейшая часть лечения раненых с сепсисом. В пролежне надо наладить постоянный отток жидкости из всех частей зоны воспаления наружу, в повязку. Необходимо добиться локализации процесса, остановки распространения некроза, высушивания некро-1 тизированных участков и отторжения их. Следует добиваться, чтобы постель под пролежнем всегда была сухая.

Следует отметить, что иногда у раненых с сепсисом в стадии дистро фии при наличии пролежней невозможность иммобилизировать конеч ность при гнойном коксите, в частности, и после резекции сустава, при тяжело инфицированном переломе бедра является показанием к ампу тации. Выше приводились данные о роли гипсовой повязки и возникновении пролежней. В особенности «кокситная» повязка часто способствует но•- явлению первых пролежней. А уже затем сами пролежни в высокой степени способствуют ухудшению состояния организма и приближению печального конца. Глухая долгосрочная гипсовая повязка должна быть «бесподкладочной».

Глухая или «окончатая», так называемая «кок ситная», гипсовая повязка здесь не применима. Пользование гипсовыми лонгетами и тем более крамеровокими шинами почти равносильно отказу от иммобилизации. Обильное гнойное (а иногда и ихорозное) отделяемое требует более или менее частых перевязок. Это становится особенно необ ходимым, когда образуются пролежни. Каждая перевязка у такого ране ного сама по себе является весьма тяжелой травмой области перелома и всего очага инфекции.

При возникновении тромбофлебита рекомендуется перерезка отводящей вены между двумя лигатурами центральнее тромбированного участка. Уместно напомнить, что тромбофлебиты в большей части случаев идут с мотастазированием инфекции. Но и без метастазов эта мера может принести пользу. У нас задолго до войны очень рекомендовали это мероприятие В. А. Оппель, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. Н. Напалков, М. И. Мамиконов и др. Л. Д. Дорфман из 47 раненых, у которых сепсис осложнился тромбофлебитом, оперировал 28, сделал им 34 операции — флебэктомии, в том числе 5 раз — нижней полой вены. Из 28 оперированных умерли 11. В лечении тромбофлебита при сепсисе у раненых методом выбора Л. Д. Дорфман считает флебэктомию.

В большинстве же случаев была прогностическая недооценка тяжести состояния раненого и запоздалая ампутация. Из этого же отчета привлекают внимание еще секционные данные 200 раненых, умерших без ампутации и после ампутации по поводу огнестрельного остеомиелита. У 78,0% этих раненых сепсис был без метастазов. У всех был обнаружен неликвидированный нагноительиый процесс в виде огнестрельного остеомиелита или остеоартрита, а также комбинации одного и другого.

Таким путем, заключает отчет, значительная часть раненых с септическими огнестрельными остеомиэлитами была спасена только пеной потери конечности. Для выяснения вопроса, почему так велика летальность при ампутациях по поводу раневого сепсиса, в этом РЭП проделали очень важную работу. Из материалов ряда госпиталей произвели анализ трех групп раненых, по 100 человек в каждой.' 1. Из 100 раненых с раневым сепсисом, умерших после ампутации, у 70 ампутация была произведена после безуспешного сохраняющего лечения в сроки от 31 до 132 дней после ранения. 2. Из 100 раненых, выживших после ампутапии по поводу раневого сепсиса, у 80 ампутация была произведена в первые 5—30 дней после ранения.

Относительно отказа раненого от своевременно предложенной ему ампутации правильно писал Г. Я. Иоссет, что отказ раненого от этого вмешательства иногда вытекает не столько из упорного нежелания постра* давшего подвергнуться операции или непонимания им создавшегося положенин, сколько от неуверенности врача, предлагающего отнятие конечности, в том, что ампутация обязательна и безотлагательно необходима.

Такая же тактика показана и в тех случаях, когда характер повреждений, характер раны и гнойного или гнилостного процесса в ней не дают оснований рассчитывать на ликвидацию этих процессов посредством сохраняющих конечность операций. Судить о состоянии организма, о допустимости или недопустимости сохраняющей конечность операции следует, во-первых, на основании анамнеза с данными о всем течении заболевания, о его длительности, о нарастании изменений и нарушений, о длительности лихорадочного состояния и, во-вторых, объективного исследования с учетом состояния раненого, его систем и органов, его реактивности.

При гнойных и гнилостных процессах в ране крестца, в костях таза и в тазу, а также в плевральной полости у раненого с выраженным сепсисом самая радикальная операция не может сразу снять поступление микробов и токсинов в организм. Но операция всегда должна, с одной стороны, резко уменьшить интоксикацию организма, наладив постоянный отток гноя наружу, а с другой — помочь организму бороться с инфекцией в ране и оживить регенеративные процессы.

В тыловых госпиталях сепсис — основная причина смерти у ране ных с остеомиэлитом, с ранениями больших суставов, с эмпиемой плевры. Другие причины смерти у этих раненых, как, например, вторичное крово течение, пневмония, часто сами являются лишь следствием сепсиса. Только целесообразное и очень энергичное лечение остеомиэлитов, остеоартритов и эмпием может предупредить развитие сепсиса у этих раненых. Опыт советских хирургов уже в первый год Великой Отечественной войны показал, что операция по поводу инфекции раны всегда должна быть радикальной. В соответствующих случаях надо сразу решаться на резекцию сустава, на ампутацию или даже на экзартикуляцию.

Общеизвестно и теперь уже не требует доказательств большое и благодетельное значение глухой гипсовой повязки в лечении ранений конечностей. Это — отличный метод лечения в случаях безупречного выполнения первичной хирургической обработки. Значение глухой гипсовой повязки в обеспечении иммобилизации конечности на время длительной эвакуации в глубокий тыл велико. Но, -наряду с этим, приходится отметить, что при лечении раненых с нагноительными процессами в разбитых костях и вокруг них или с ранениями больших суставов метод глухой долгосрочной гипсовой повязки играет отрицательную роль и особенно тогда, когда в глубине раны имеются некротизированиые костные осколки, некротические мягкие ткани, инородные тела или не опорожняющиеся под гипсовую повязку гнойные полости.